Podstatou in vitro fertilizace (IVF) je oplození, tedy splynutí vajíčka a spermie, mimo tělo ženy. Aby bylo možné oplození provést, je třeba získat vajíčka. Ta se při IVF získávají vždy odběrem přes poševní stěnu. Může se lišit způsob stimulace. V článku si představíme různé možnosti stimulace.


Nativní neboli přirozená IVF

Zcela bez stimulace, tedy bez užívání hormonů je nativní / přirozený IVF cyklus. Zisk vajíček při nativní IVF je malý. Využívá se přirozeného cyklu ženy, takže se získá 1, velmi vyjímečně 2. Nativní IVF má poměrně malou úspěšnost, je to dáno tím, že je získáno jen 1 vajíčko. Nativní IVF se většinou používá u žen, které si nepřejí žádnou hormonální stimulaci, eventuelně u starších žen s malou zásobou vajíček. Pro nás s PCOS využitelná prakticky není, vyžaduje přítomnost ovulace a s tou bohužel máme problém.

IVF s minimální stimulací

Další možností je IVF s minimální stimulací. V této stimulaci se využívají antiestrogeny (Clostilbegyt) nebo velmi nízké dávky gonadotropinů (léky s FSH – folikuly stimulující hormon). Tento typ stimulace lze považovat za velmi šetrný právě díky nižším dávkám hormonů. Zisk vajíček je však také menší, obvykle 2 – 6. Úspěšnost této metody je 25 – 35 % těhotenství na embryotransfer.

Klasická stimulace během IVF

Cílem stimulace během klasické IVF je získat 7 – 12 vajíček pomocí tzv. kontrolované ovariální stimulace. U žen s PCOS folikulů s vajíčkem často naroste více. Proto je u žen s PCOS vyšší riziko ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS). Riziko OHSS lékař hlídá při každé kontrole během stimulace a léčbu upravuje tak, aby riziko minimalizoval. Ke stimulaci folikulů se používá preparát s FSH. Dále je potřeba blokovat nežádoucí sekreci LH (luteinizačního hormonu). Nadměrná hladina LH by mohla vést k ovulaci a nežádoucí přeměně folikulů ve žlutá tělíska. Při IVF je potřeba tuto vlastní sekreci LH blokovat (pomocí agonistů nebo antagonistů hormonu uvolňujícího gonadotropiny – GnRH) a předovulační zrání folikulů navodit pomocí léku, který vyvolá stejné změny jako LH. Tímto lékem je lidský choriový gonadotropin (hCG), eventuelně lze ve speciálních případech použít anologa GnRH.

Úspěšnost léčky během klasické IVF je kolem 40 % těhotenství na embryotransfer.

Léky se užívají ve 3 základních stimulačních protokolech:

1. krátký protokol s antagonisty

2. krátký protokol s agonisty

3. dlouhý protokol s agonisty

1. Krátký protokol s antagonisty

Antagonista GnRH funguje tak, že blokuje uvolňování FSH a LH z hypofýzy. Působí hned, nasazuje se až v okamžiku, kdy začíná hrozit nežádoucí sekrece LH. Zvýšenou sekrecí LH by mohlo dojít k předčasné ovulaci.

Stimulace se zahajuje 2. den cyklu (pokud jde o ženu s malou zásobou vajíček, tak již 1. den cyklu), kdy začnete aplikovat lék s FSH. Lék se aplikuje do podkoží každý den, obvykle ráno. Chodíte na kontrolní ultrazvuky a když jsou folikuly dostatečně velké, přidává se do stimulace antagonista GnRH, obvykle je to 5. nebo 6. den cyklu. Dále pokračujete v aplikaci jak léku s FSH (k růstu folikulů), tak antagonisty (blokuje nežádoucí uvolnění LH) až do doby, než budou folikuly dostatečně velké (obvykle 18 mm). V tu dobu je pomocí hCG vyvoláno dozrávání folikulů k ovulaci. V případech, kdy je velké riziko ovariálního hyperstimulačního syndromu, může být ovulace indukována agonistou GnRH. Za 36 hodin po aplikaci hCG, eventuálně agonisty GnRH, následuje odběr vajíček.

V případě, že je aplikován agonista GnRH, výrazně klesá šance na úspěšné uhnízdění embrya do dělohy, proto se všechna embrya mrazí a transferují se až v některém z dalších cyklů.

Výhodou tohoto protokolu je kratší doba stimulace, nižší spotřeba léků s FSH a nižší riziko OHSS. Tento protokol se u žen s PCOS používá nejčastěji.

2. Krátký protokol s agonisty

Agonista GnRH se váže na receptory v adenohypofýze, čímž dochází k zvorbě a uvolnění FSH a LH, zároveň dochází ke zvýšení počtu receptorů pro GnRH. Zvýšení hladiny FSH a LH trvá přibližně 3 dny, poté dochází k útlumu produkce vlastních FSH a LH až se přestanou úplně tvořit.

Léčba se zahajuje obvykle 2. den cyklu. Začnete užívat lék s FSH a zároveň agonistu GnRH (buď jako podkožní injekci nebo jako nosní sprej). Chodíte na pravidelné ultrazvukové kontroly a podle velikosti folikulů se naplánuje aplikace hCG ke správnému načasování OPU těsně před uvolněním vajíček z folikulů (za 36 hodin od aplikace hCG).

Výhodou tohoto protokolu je využití i vlastního FSH, který se uvolní v počátcích aplikace agonisty. Nevýhodou je ne zcela spolehlivá kontrola LH, hrozí tedy možnost předčasné luteinizace folikulů. Z tohoto důvodu se tento typ protokolu používá zřídka.

3. Dlouhý protokol s agonisty

Označení dlouhý protokol je z důvodu, že se přípravou začíná již v době luteální fáze, tedy na konci menstruačního cyklu, obvykle 7 dní před předpokládanou menstruací. Eventuelně lze přípravu ke stimulaci zahájit na začátku folikulární fáze – 1. nebo 2. den cyklu.

Principem dlouhého protokolu je dostat hypofýzu a z ní se uvolňující hormony plně pod kontrolu, zcela utlumit. Následně pomocí léků nastimulovat zrání folikulů s vajíčky.

K utlumení hypofýzy se používají agonisté GnRH. Agonisté GnRH se vážou na receptory v adenohypofýze, nejprve dochází k uvolnění FSH a LH a zvýšení počtu receptorů pro GnRH. Za 10 až 14 dní dochází, vzhledem k dlouhodobému obsazení těchto receptorů k tomu, že buňky adenohypofýzy již přestávají na GnRH reagovat a dochází ke snížení počtu receptorů pro GnRH. Tím je dosaženo žádoucího útlumu vlastní sekrece FSH a LH. Tyto hormony se tedy nemohou v tuto dobu uplatnit při stimulaci vaječníků. Útlum vlastní sekrece FSH a LH je ověřen ultrazvukem, jsou vyloučeny cysty vaječníků a je nízká děložní sliznice. Díky útlumu vlastní v tuto chvíli nežádoucí sekrece LH nedojde ke snížení kvality vajíček na podkladě jejich luteinizace ani nedojde k předčasné ovulaci. V tuto dobu se zahajuje aplikace gonadotropinů (FSH, event. hMG) ke stimulování růstu folikulů s vajíčky. Během aplikace gonadotropinů jsou další ultrazvukové kontroly, při kterých jsou již vidět rostoucí folikuly. V době, kdy je vedoucí folikul velikosti 18 mm je aplikován hCG k indukci ovulace a za 36 hodin od aplikace hCG dochází k odběru vajíček z folikulů.

Výhodou dlouhého protokolu je dokonalý útlum hypofýzy, nedochází k nežádoucí sekreci LH. Nevýhodou dlouhého protokolu je dlouhá doba léčby. Vzhledem k útlumu hypofýzy a tím i vlastní sekrece FSH je potřeba vyšších dávek gonadotropinů pro adekvátní stimulaci. Ve srovnání s protokolem s antagonisty je také vyšší riziko OHSS. Tento protokol se nepovažuje za vhodný u žen s PCOS a u žen vyššího věku. Neznamená to ale, že nemůže být použit a nemůže být účinný.

Jak léky užívat?

Od lékaře v centru asistované reprodukce dostanete váš protokol podrobně rozepsaný. Budete vědět, jaký lék užít který den a v kolik hodin. Také vám vysvětlí, jak se lék aplikuje. Dávku léků volí lékař individuálně pro každou pacientku – dávka může být přizpůsobena vaší hmotnosti a předpokládané reakci vaječníků. U žen s PCOS je předpoklad, že bude růst hodně folikulů, proto se zpočátku začíná od dávek nižších.

Po všech stimulačních protokolech je potřeba užívat gestageny. Během odběru vajíček (OPU) jsou vajíčka odsáta i s folikulární tekutinou, která v přirozeném cyklu dává vznik žlutému tělísku. Žlutá tělíska po IVF jsou nekvalitní. Je proto potřeba užívat léky s progesteronem.


Literární zdroje:

  1. Řežábek, K.: Asistovaná reprodukce. Praha: Maxdorf, 2014. ISBN: 978-80-7345-396-1
  2. Řezáčová, J., et al.: Reprodukční medicína – Současné možnosti v asistované reprodukci. Praha: Mladá fronta, 2018. ISBN: 978-80-204-4657-2
  3. Koudelka, M.: Techniky léčby IVF. Reprofit [online], dostupné z: https://www.reprofit.cz/lecba-ivf/metody-lecby-ivf/, cit. 4.11.2018
Share This